●こちらは仮のお申込みです

下記のフォームでご依頼いただいた内容を当社で確認後、ご連絡を入れます。確認する依頼事項と費用（見積り）でよろしければ、正式のご発注となります。調査費用は６万円です。

ご注意：
１.当社からの連絡で、時間指定をされたい場合は、一番最後の詳細の欄に希望の日時をお書きください。
２.お急ぎの場合は、お電話でのご連絡をお願いしております
　　TEL：03-3662-1080（9：00〜18：00）

地盤調査： 地盤調査を依頼します　＜必ずチェックしてください
　
　 氏名： （必ず本名を記入して下さい）
　 ふりがな： （ひらがなで記入して下さい）
　 　 　
　 性別： 男　 女
　 年齢： 歳
　 　 　
　 TEL： (例：03-xx-xxxx）
　 FAX： (例：03-xx-xxxx）
　 　 　
　 メール
アドレス：		 (例：navi@housing.co.jp）
　 　 　
　 ご住所：
　 　 　
　 調査地
（住居表示）：

　※ 調査地を特定できる「案内図」のご用意をお願いします。
　※お持ちでしたら「地積測量図」又は「建物配置計画書」なども
　　添付してください。
　 　 　
　 調査地状況： 　
　 　 　
　 現場立会い： 　
　　※通常は現場立会いいただかなくても調査は可能です。
　 　 　
　 調査希望日： ・第一希望
・第二希望 (例：５月１０日）